TAILLE ET EMPLACEMENT DES CICATRICES L’opération se déroule en "percutanée", avec des petites cicatrices, un peu plus grosses que celles d'arthroscopie. Trois incisions sont faites pour le fémur (voir image): Pour le tibia, les incisions sont plus nombreuses, mais de petite taille. DÉPLACEMENT DES CICATRICES ALLONGEMENTS DU FÉMUR ET DU TIBIA DANS LE MÊME MEMBRE TRAITEMENT POSSIBLE POUR ATTÉNUER LES CICATRICES Une résection chirurgicale des cicatrices peut également être réalisée en cas de problèmes particuliers de cicatrisation (cicatrice chéloïde, etc.).
Les incisions sont droites et fines, et ne s’élargissent pas comme celles des fixateurs externes. Ils deviendront une ligne fine et blanchâtre après un ou deux ans, en fonction de la capacité de cicatrisation personnelle.
Leur position arrière et latérale les rend quasi-invisibles. En suivant la constitution de la peau et des poils, même de profil, il est difficile de remarquer les cicatrices.
Dans un allongement fémoral important, la peau de la jambe, en continuité avec la peau de la cuisse (enveloppe corporelle "d’une seule pièce"), est tirée vers la cuisse lors de l'allongement. Les incisions se déplacent vers le haut et au moment de l’ablation des vis inférieures, une incision peut être nécessaire en face des vis, au dessous de la cicatrice initiale qui s’est déplacée. A 1.5 ans, les cicatrices sont de nouveau en face des vis. De même, dans un étirement du tibia, la peau du pied tirera vers le haut et celle de la cuisse vers le bas.
Un allongement simultané important du fémur et du tibia entraînera un étirement considérable de la peau, diminuant le jeu articulaire et provoquant des problèmes d’étirement important des nerfs cutanés, entraînant des sensations de fortes sensation cutanée ou de brûlure.
Pour cette raison, les allongements bilatéraux des fémurs et des tibias, pour obtenir des allongements importantes, seront réalisés séquentiellement, avec une période intermédiaire de récupération de la mobilité entre les deux opérations, plutôt que simultanément.
Un tel traitement peut inclure la prise de médicaments topiques locaux en postopératoire (Ketum, corticoïdes, etc.), ou peut être réalisé à distance de l’ablation des clous, si possible (après la deuxième incision pour extraire les clous).
On pourra éventuellement proposer un traitement par dermabrasion, laser, ou résection lors de l'ablation du matériel ou ultérieurement.
AU RÉVEIL DE L’OPÉRATION Après l'opération, les patients volontaires se lève de la table d'opération pour regagner leur chambre et sortir le soir même (Hospitalisdaiotn de jour). RETOUR DANS LA CHAMBRE La marche est reprise initialeement avec un déambulateur remplacé après une semaine par les cannes anglaises. Nous recommandons une heure de marche par jour. Le vélo d'entraînement est utilisé 20 minutes les premiers jours, puis 1h30/jour pendant tout l'allongement. Il permet le drainage de l'oedème, l'augmentation de la souplesse du membre, prévenant ainsi la perte musculaire (si le vélo est sur la résistance maximale), et diminue la douleur.
La rééducation varie d’un centre hospitalier à l’autre. Les protocoles appliqués dans l’institut de l’inventeur de l’Albizzia sont les suivants:
En postopératoire immédiat, le patient récupère la mobilité complète (>130° de flexion du genou), se lève et marche, fait les escaliers et du vélo. Le patient peut lever sa jambe (pas de sidértion du quadriceps).
La douleur est une notion individuelle et n’est pas commune à tous les patients. Elle peut être presque inexistante pour certains patients ou intolérable pour d’autres. Elle est généralement correctement supporté grâce aux consignes, entraînements et médicaments modernes. DOULEUR POSTOPÉRATOIRE DOULEUR LIÉE AU CLIQUETAGE ET À L’ALLONGEMENT La douleur musculaire d’adaptation est légère, mais persiste plus longtemps. On la trouve dans les étirements au moyen de fixateurs internes et externes. Elle est similaire aux 'douleurs de croissance' de certains adolescents et à la douleur de l’entraînement musculaire. A titre d’exemple, pour se faire une idée, on pense à la douleur de la reprise d’une intense activité sportive après une période d’inactivité totale. De même, chez les adolescents en développement, les douleurs aux membres se manifestent par des augmentations annuelles de 5 cm maximum sur les membres inférieurs, alors qu’elles peuvent atteindre 10 cm en trois mois en cas d’allongement chirurgical: l’organisme a obligatoirement besoin de s’adapter à ce rythme non naturel de croissance et donc génère des douleurs. Ce type de douleur est plus perceptible la nuit et au repos. La douleur qui survient 2-3 semaines après l’opération est liée à une ossification très intense et représente un risque de fusion osseuse précoce. Le cliquetage devient très difficile, voire impossible à réaliser. L’anesthésie totale peut être nécessaire pour réaliser certains cliquetage afin de "stopper" la réaction douloureuse et l’ossification (5% des allongements). Cette anesthésie dure de 3 à 5 minutes et permet de gagner quelques millimètres. Si le problème survient tardivement, une nouvelle opération peut être nécessaire pour couper l’os formé. Dans la plupart des cas, une anesthésie totale unique résout définitivement le problème. Dans la plupart des cas, elle pourra être évitée si le chirurgien est toujours informé par le patient, est très attentif à chaque signe douloureux et agit en anticipant les signes d’ossification. Vers la quatrième ou la cinquième semaine, la douleur a tendance à disparaître et les patients l’évaluent entre 0 et 1/10.
Elle est gérée grâce aux produits anesthésiques, à l'élévation du membre, à la glace et aux médicaments. L'activité (vélo et étirements) aident au drainage et à la diminution de la douleur. Le stress psychologique l'augmente et il faut parfois utiliser l'aide de techniques psychologiques pour la diminuer (ex. le Fast Reset®).
La douleur peut se produire au début de l’étirement si le patient n’a pas une mobilité suffisante ou n’est pas prêt psychologiquement. Généralement, lorsque le patient est bien préparé, la douleur est faible ou presque inexistante, parallèle au stress du patient lui-même. La douleur ne concerne pas exclusivement les clous endomidollaires car elle existe également dans le cas des fixateurs externes, et conduit parfois à l’abandon du traitement. Les cas de douleurs sévères sont heureusement rares.
Les opérations d’allongement sont effectuées par le patient, exceptionellement par la famille, le chirurgien ou le kinésithérapeute, par des opérations de rotations internes et externes alternées de la jambe. Si la récupération de la mobilité postopératoire est obtenue, les opérations sont indolores. Le patient trouve par lui-même la position qui lui permet d’effectuer son cliquetage: généralement en semi-flexion de la cuisse et du genou, parfois en extension complète ou même en forte flexion. 15 mouvements de cliquetage entraînent une augmentation de 1 mm.Le patient effectue cinq cliquetages trois fois par jour pour gagner 1 mm. Le cliquetage doit être effectué dans la relaxation musculaire complète. Si la mobilité du genou est normale et que le patient est détendu, il ne ressent pas de douleur. Un bon traitement chirurgical et rééducatif élimine le problème du cliquetage sous anesthésie totale.
Avec un fixateur externe, un allongement fémoral réduit considérablement la mobilité du genou (à 50° en flexion, voire moins). Avec un clou d’allongement, la mobilité peut être très réduite, en cas de traitement rééducatif insuffisant, ou en cas de problèmes particuliers. Le protocole du Dr Guichet permet le maintien d’une mobilité du genou autour de 120° en flexion pendant et après l’étirement, si la mobilité préparatoire était normale. À titre d’information, la mobilité du genou au moyen d’un fixateur externe pour l’allongement fémoral diminue considérablement (50 ressortissants) et prend en moyenne 17 mois après l’opération initiale pour récupérer 120 usagés. Sauf exceptions, les articulations elles-mêmes ne sont pas modifiées, et seuls les tendons autour deviennent trop courts pour la longueur du segment osseux, ce qui réduit l’amplitude des articulations. La mobilité articulaire (qui affecte principalement les muscles bi-articulaires) diminue de manière transitoire et récupère progressivement avec l’adaptation des tendons et des muscles. Les flexions ne sont généralement pas un problème. Cependant, l’extension de la hanche diminue de manière transitoire conduisant à une bascule du bassin vers l’avant. La marche précoce force le bassin à se redresser. Le genou peut se fléchir légèrement, mais dans ce cas également, une thérapie de récupération est recommandée. Une musculature abdominale et lombaire forte diminue le risque de bascule du bassin.
Pour obtenir un bon résultat, il n'y a pas besoin d’un entraînement de compétition. La réactivité d’un muscle dans l’allongement obéit à une physiologie qui ne correspond pas à celle traditionnellement enseignée dans de nombreux centres de rééducation. En d’autres termes, cette rééducation est très spécifique, et doit obéir à des règles précises pour éviter les inflammations musculo-tendineuses génératrices de flexum, rigidité et complications. Le muscle pendant un allongement réagit un peu comme le muscle en croissance d’un adolescent: il faut du temps pour s’adapter à la croissance osseuse. Chez un adolescent, une croissance fémorale de 2 cm prend une année d’adaptation. Chez l’adulte, cette augmentation est obtenue en un mois lors d'un allongement chirurgical. Cela signifie que l’adaptation prendra plus d’un mois et peut durer jusqu’à un an, selon l’état, l’âge du patient et son activité physique. Des exercices d’étirement actif sont nécessaires et doivent être contrôlés par le patient lui-même, ainsi que le kinésithérapeute qui enseigne au patient les exercices nécessaires. L’étirement passif est interdit. La rééducation se fera dans plusieurs directions : Une gestion optimisée de la rééducation permettra de réaliser de 4 à 7 heures de rééducation par jour, permettant une reprise rapide des activités normales après l’allongement (marche, sport, profession).
ALLONGEMENT UNILATÉRAL ALLONGEMENT BILATÉRAL SPÉCIFICITÉ DU SCHÉMA DE MARCHE DU PATIENT ALLONGÉ En général, ces effets disparaissent quelques semaines après la fin de l’allongement, suffisamment pour ne pas permettre à quelqu’un qui fréquente le patient de se rendre compte qu’il a subi une intervention chirurgicale.
L’appui est autorisé immédiatement. Certaines activités sportives peuvent être reprises avant la fin de l’étirement. Les sports d'impact, de contact et les activités en forte flexion des genoux ne sont pas autorisées et sont repris seulement après fusion complète et solide de l'os.
En cas d’allongement bilatéral, les conditions d’autorisation de marche dépendent du patient et des limites spécifiques qu’il peut présenter. Une marche autorisée sans restriction peut entraîner une usure prématurée des clicks et rendre impossible tout allongement supplémentaire. Le chirurgien doit donc bien connaître la biomécanique ostéo-articulaire pour être en mesure de moduler parmi les patients les modalités de marche autorisées. Suivant le protocole du Dr Guichet, il se remet à marcher immédiatement après l’intervention. Il est recommandé de marhcer 1h par jour pendant le premier mois. Au cours du mois suivant, la capacité de marche s’améliore encore, et certains patients parviennent à marcher 8-10 heures par jour 2-3 mois après la fin de l’étirement pour des augmentations allant de 4 à 9 cm.
Dans un allongement, en particulier dans les cas de petite taille, la marche est initialement modifiée. Il se normalise complètement après la cicatrisation (fusion) osseuse complète. La marche reflète les modifications musculaires qui surviennent, en particulier les difficultés d’adaptation des muscles bi-articulaires. Au moment de la marche, par conséquent, les membres inférieurs seront tendus, même si les amplitudes articulaires individuelles sont respectées. La rigidité du fascia lata conduira à une marche en légère rotation interne des pieds, avec les jambes écartées. Il n’y aura pas de boiterie (dans la technique percutanée) mais les raideurs aponévrotiques du bassin conduiront à une marche oscillante, entre le côté droit et gauche (fortement notable chez l'achondroplase). Le bassin pivotera vers l’avant en raison de la rigidité relative des muscles droits antérieurs. C’est la conséquence qui prend le plus de temps à régresser car les droits antérieurs ont besoin de temps pour s’adapter.
La position assise dans le lit suivra également la dynamique de l’étirement: le patient ne pourra pas balancer le bassin en position complètement assise tout en maintenant les genoux tendus, en raison de la rigidité des muscles ischio-tibiaux. Cette positon de plus crée une tension du nerf sciatique et peut entraîner sa paralysie.
Dans les étirements bilatéraux, mais aussi unilatéraux, certains sports, à l’exception des sports de combat et du saut, peuvent être repris rapidement après l’opération. NATATION LE VÉLO D’APPARTEMENT ET LA RÉCUPÉRATION MUSCULAIRE STEP RENFORCEMENT MUSCULAIRE GLOBAL DU CORPS
La natation est reprise rapidement et fait partie du protocole d’entraînement après une opération d’étirement bilatéral. Il ne s’agit pas de barboter dans l’eau, mais de faire des étirements. En général, une demi-heure ou une heure de natation est très fatigante pour le patient, mais très utile. Dans l’Institut dea pratique du Guichet, la proximité immédiate d’une piscine permet de reprendre des forces considérablement. et de se sentir mieux.
Le vélo d’appartement commence généralement à partir du jour opératoire. Dans un premier temps, il se fera sans grande résistance, mais il peut durer plus d’une heure par jour. Le renforcement musculaire commence à partir de la deuxièmesemaine suivant l’opération, sans mouvements rotatoires.
Le travail musculaire est réalisé contre la résistance, augmentée graduellement jusqu’à plus de 80% de la résistance maximale des muscles lorsque l’os est cicatrisé.
L'elliptique peut commencer dans le post-opératoire immédiat. En cas d'os de forte densité à la densitométrie osseuse, le stepper peut être commencé en cours d’allongement. Des précautions strictes seront prescrites pour éviter de trop forcer sur le clou. Cet entraînement permettra de récupérer rapidement la force musculaire instantanée et l’endurance permettant la marche prolongée après la fin de l’allongement. Les sports d’impact (saut, etc.) et de combat sont proscripts pendant la phase d’allongement et la phase d’ossification suivante. De telles activités, en effet, risquent de soumettre le clou à trop de tensions, et de le faire plier, sinon casser. Le chirurgien fournira la séquence précise de la reprise des activités sportives en fonction du patient.
Chez un sujet jeune, à la fin du processus d’allongement, tous les sports sont autorisés (à l’exception de ceux qui prévoient contact et saut) en fonction des goûts et de la tolérance individuelle, ainsi que des risques propres au patient. Il est souhaitable de continuer l’entraînement musculaire pendant toute l’année qui suit l’intervention pour permettre aux muscles de s’adapter suffisamment à leur nouvelle longueur.
Pendant la phase d’allongement, les modifications physiologiques rendent difficiles les activités normales. L’utilisation du clou Guichet rend nécessaire un respect total des prescriptions du chirurgien, pour que l’étirement se déroule sans problème. ALLONGEMENT UNILATÉRAL ALLONGEMENT BILATÉRAL RETRAIT DU CLOU
Dans les allongements unilatéraux, l’autonomie sera rétablie en une semaine.
Dans les allongements bilatéraux, l’autonomie sera plus difficile à récupérer, car le traumatisme chirurgical est plus important. En dehors des exceptions, le patient pourra récupérer une autonomie correcte dans un délai de deux semaines. Pour conduire, le patient devra attendre environ 1-1,5 mois. Bien qu’il soit souvent possible de conduire, il est déconseillé pour plusieurs raisons. Généralement, pour des allongements de 4-9 cm obtenus dans les 3-6 mois après l’opération, on pourra reprendre les activités professionnelles. Le timing de la reprise n’est pas lié à l’augmentation quant à la réaction propre de chaque patient. En effet, certains patients tolèrent bien des allongements de 8 - 9 cm et peuvent reprendre leur activité professionnelle à partir du cinquième mois, d’autres tolèrent moyennement un allongement de 6 cm. Le patient doit rester à proximité du centre hospitalier qui a effectué l’opération pendant 4 à 6 semaines afin d’éviter l’apparition de problèmes, apprendre tous les exercices à faire et prévenir toute complication. Pendant cette période, il devra préférentiellement être assisté par un membre de la famille car les transports, les repas, etc. sont très difficiles à réaliser de manière autonome.
Il faut garder à l’esprit que l’appui précoce et l’absence d’un fixateur externe permettent une récupération fonctionnelle extrêmement rapide par rapport aux autres techniques, bien que les patients souhaiteraient avoir une augmentation et une reprise normale de toutes les activités le jour après l’opération...
Lorsque la cicatrisation est terminée, on peut reprendre un entraînement sportif intense (généralement entre 4 et 12 mois) et même la course à pied. Généralement après un allongement de 4 6 cm et environ 2 mois après la fin de l’étirement, il sera difficile de remarquer une démarche différente de celle d’avant.
L’enlèvement du clou laisse des vides dans les os (vis, clou). Par conséquent, l’os sera plus fragile jusqu’à ce que ces vides soient comblés. Il est indiqué d’utiliser les béquilles pendant 2 à 3 semaines, et les sports seront repris progressivement. Les sports intenses ou d’impact ne sont recommandés qu’après 3 à 6 mois, progressivement, lorsque l’os est parfaitement cicatrisé. Le patient, à partir de la fusion osseuse complète (environ 4 à 6 mois après l’opération), peut reprendre avant l’ablation tous les sports, y compris les compétitions. L’ablation s’effectue après 18 mois en hôpital. Un bilan complet (Densitométrie osseuse, tests musculaires, bilan psychologique, etc.) sera demandé pour permettre de finaliser le résultat. L’ablation est réalisée en Ambulatoire et le patient peut rapidement rentrer à la maison. Il n’y a aucune rigidité après l’ablation et la récupération est rapide.
C’est essentiel car un muscle en croissance - d’autant plus si vous étirez le muscle et le forcez à "croître" - a besoin de beaucoup de calories. Un allongement de 8-10 cm peut nécessiter plus de 50000-70000 Kcal supplémentaires, qu’il faudrait en théorie fournir pendant la phase d’étirement, près de 500-1000 Kcal/jour en plus ! L’entraînement musculaire pour des compétitions peut nécessiter jusqu’à 600 Kcal/heure d’activité athlétique complète. Dans un étirement, les muscles sont mis à rude épreuve: l’augmentation de la force et l’adaptation ne se produiront que si l’on tient compte de leurs besoins biologiques. De même, l’apport de calcium est important à la fois pour le muscle et pour l’os. Pour activer les mécanismes d’assimilation alimentaire et de croissance, il faut compléter le régime avec des vitamines, des oligo-éléments et des acides aminés, spécialement essentiels.
La perte de poids pendant les étirements montre que l’organisme se met souvent en équilibre métabolique négatif. Pour éviter cet effet, un régime alimentaire approprié est nécessaire. Les mécanismes de dépression sont fortement liés au déficit calorique pendant l’allongement. En plus de l’apport calorique supplémentaire nécessaire, une relaxation musculaire et psychologique peut être aidée par des décontracteurs musculaires (benzodiazépines ou analogues).
Parfois, l’apport spécifique de l’hormone de croissance ou d’autres éléments pour accélérer la cicatrisation osseuse et l’adaptation des tissus mous est justifié ou pratique. Les aliments riches en cholestérol sont également importants pour la formation de nouvelles membranes cellulaires, notamment nerveuse. L’équipe du Dr Guichet vous suivra également d’un point de vue nutritionnel. La perte de poids est l’indice d’un métabolisme négatif qui devra donc être corrigé avec un régime alimentaire approprié.
L’humeur est également affectée par un apport calorique réduit. Il sera également nécessaire de compléter par des thérapeutiques spécifiques.
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