DIMENSIONE E POSIZIONE DELLE CICATRICI Per la tibia le incisioni sono più numerose, ma di dimensioni ridotte. SPOSTAMENTO DELLE CICATRICI ALLUNGAMENTI DEL FEMORE E DELLA TIBIA NELLO STESSO ARTO POSSIBILE TRATTAMENTO PER ATTENUARE LE CICATRICI Si può anche realizzare una ripresa cicatriziale chirurgica in caso di problemi particolari di cicatrizzazioni (cicatrice cheloide, etc.).
L’operazione si svolge in “percutanea”, ottenendo delle cicatrici piccole, un po’ più grosse di quelle causate dall’artroscopia. Per il femore (vedere immagine) vengono effettuate tre incisioni :
Le incisioni sono rettilinee e sottili, e non si allargano come quelle dei fissatori esterni. Diventeranno una linea fine e biancastra dopo uno o due anni, a seconda della capacità di cicatrizzazione personale.
La loro posizione posteriore e laterale le rende invisibili. Seguendo la costituzione della pelle e dei peli, anche di profilo, ci si deve avvicinare molto per notare le cicatrici.
In un allungamento femorale importante la pelle della gamba, in continuità con la pelle della coscia (involucro corporeo “di un solo pezzo”), viene tirata verso la coscia per mezzo dell’allungamento. Le incisioni quindi si spostano verso l’alto e al momento dell’ablazione delle viti inferiori può essere necessaria un’incisione in corrispondenza delle stesse, distante dalla cicatrice iniziale che si è spostata. Allo stesso modo in un allungamento della tibia, la pelle del piede tirerà verso l’alto e quella della coscia verso il basso.
Un allungamento simultaneo del femore e della tibia porterà ad uno stiramento considerevole della pelle, diminuendo il gioco articolare e causando problemi di stiramento importante dei nervi cutanei, con conseguenti sensazioni di forte percezione cutanea o di bruciatura.
Per questo motivo, gli allungamenti bilaterali dei femori e delle tibie, per ottenere aumenti importanti, verranno realizzati sequenzialmente, con un periodo intermedio di recupero della mobilità tra le due operazioni, piuttosto che simultaneamente.
Tale trattamento può prevedere l’assunzione di farmaci topici locali nel postoperatorio (ketum, corticoidi, etc.), o può essere realizzato a distanza dall’ablazione dei chiodi, se possibile (dopo la seconda incisione per estrarre i chiodi).
Si potrà eventualmente proporre un trattamento tramite dermoabrasione, laser, etc.
AL RISVEGLIO DALL’OPERAZIONE RITORNO NELLA CAMERA La sera dell’intervento la maggior parte dei pazienti possono tenere le gambe sollevate dal piano del letto per 2-10 minuti. Gli stiramenti muscolari possono iniziare il primo giorno postoperatorio. Per mezzo di un strumento di tipo Compex® si può effettuare rapidamente una elettroterapia di riabilitazione muscolare. Il paziente viene messo in piedi la sera, il giorno dopo o due giorni dopo l’operazione. Può cominciare a deambulare con severe prescrizioni per evitare problemi al materiale (usura prematura del meccanismo del chiodo). Si inizia ad utilizzare la ciclette dal secondo giorno postoperatorio, progressivamente per 20 minuti i primi giorni, poi 1h/giorno, poi 2h al giorno al termine dell’allungamento.
La rieducazione varia da un centro ospedaliero ad un altro. I protocolli applicati nell’istituto dell’inventore dell’Albizzia sono i seguenti:
In sala rianimazione il paziente viene posto su un macchinario elettrico di mobilizzazione (Kinétec®). Il primo giorno postoperatorio recupera la maggior parte della sua mobilità, ovvero 130-140° di flessione del ginocchio.In many instances, the patient can raise his or her leg a few hours after the surgery. Muscle recovery is rapidly obtained (ie, suppression of muscle inhibition).
Generalmente il paziente è in grado di staccare il piede dal letto e sollevare la gamba qualche ora dopo l’operazione. Per questo il recupero muscolare viene realizzato rapidamente (cessazione della siderazione muscolare).
Il dolore è una nozione individuale e non è accomunabile a tutti i pazienti. Può essere quasi inesistente per alcuni pazienti o intollerabile per altri. In genere è correttamente sopportato grazie all’utilizzo di farmaci e agli esercizi fisici. DOLORE POST-OPERATORIO DOLORE LEGATO AL CLIQUETAGE E ALL’ALLUNGAMENTO Il dolore muscolare di adattamento è lieve, ma persiste più a lungo. Lo si riscontra negli allungamenti per mezzo di fissatori interni ed esterni. È simile al dolore dello sviluppo di alcuni adolescenti e al dolore dell’allenamento muscolare. A titolo esemplificativo, per farsi un’idea, si pensi al dolore della ripresa da un’intensa attività sportiva dopo un periodo di totale inattività. Analogamente, negli adolescenti in sviluppo i dolori agli arti si riscontrano in caso di aumenti annuali di massimo 5 cm sugli arti inferiori, mentre si possono raggiungere 10 cm in tre mesi in caso di allungamento chirurgico: l’organismo ha obbligatoriamente bisogno di adattarsi a questo ritmo non naturale di crescita e quindi genera dolori. Questo tipo di dolore si verifica soprattutto la notte, a riposo. Il dolore che si verifica 2-3 settimane dopo l’operazione è legato ad un’ossificazione molto intensa e rappresenta un rischio di fusione ossea precoce. Il cliquetage diventa molto difficile, se non impossibile da realizzare. Può richiedere il ricorso all’anestesia totale per realizzare alcuni click al fine di “interrompere” la reazione dolorosa e l’ossificazione. Tale anestesia dura dai 3 ai 5 minuti e permette di guadagnare qualche millimetro. Se il problema si manifesta tardivamente, può essere necessaria una nuova operazione per tagliare l’osso formato. Nella maggioranza dei casi, un’unica anestesia totale risolve definitivamente il problema. Nella gran parte dei casi si potrà evitare se il chirurgo è molto attento ad ogni segno doloroso e agisce anticipando i segni di ossificazione. Verso la quinta o sesta settimana, il dolore tende a scomparire e i pazienti lo valutano tra 0/10 e 1/10.
Viene gestito con anestetici e farmaci. Si può usare un catetere peridurale o femorale, ma con l’assunzione di farmaci specifici per non inibire l’azione dei muscoli, ritardando in tal modo di una settimana – se non più – la rieducazione. È necessario prendersi completamente cura del paziente.
Il dolore può prodursi all’inizio dell’allungamento se il paziente non ha una mobilità sufficiente o non è pronto psicologicamente. In genere, quando il paziente è ben preparato, il dolore è debole o quasi inesistente, analogo allo stress del paziente stesso. Il dolore non riguarda esclusivamente i chiodi interni poiché esiste anche nel caso di fissatori esterni, e porta talvolta all’abbandono del trattamento. I casi in cui la percezione del dolore é forte sono fortunatamente rari.
Le operazioni di allungamento vengono eseguite dal paziente, dalla famiglia, dal chirurgo o dal chinesiterapeuta, attraverso operazioni di rotazioni interne ed esterne alternate della gamba. Se il recupero della mobilità postoperatoria è completo, le operazioni sono indolori. Il paziente trova da solo la posizione che gli permette di eseguire il suo cliquetage: generalmente in semiflessione della coscia e del ginocchio, talvolta in estensione completa o anche in forte flessione. 15 movimenti di cliquetage determinano un aumento di 1 mm. Il paziente esegue cinque cliquetage tre volte al giorno per guadagnare 1 mm. Il cliquetage deve essere eseguito in completo rilassamento muscolare. Se la mobilità del ginocchio è normale e il paziente rilassato, non si sente dolore. Un buon trattamento chirurgico e rieducativo elimina il problema del cliquetage sotto anestesia totale.
Con un fissatore esterno, un allungamento femorale riduce considerevolmente la mobilità del ginocchio (a 50° di flessione, se non meno). Con un chiodo di allungamento, la mobilità può essere molto ridotta, in caso di trattamento rieducativo insufficiente, o nel caso di problemi particolari. Il protocollo del Dottor Guichet consente il mantenimento di una mobilità del ginocchio intorno ai 120° di flessione durante e dopo l’allungamento, se la mobilità preparatoria era normale. A titolo informativo, la mobilità del ginocchio per mezzo di un fissatore esterno per l’allungamento femorale diminuisce considerevolmente (50°) e impiega in media 17 mesi dopo l’operazione iniziale per recuperare 120°. Salvo eccezioni, le stesse articolazioni non vengono alterate, e solo i tendini intorno diventano troppo corti per la lunghezza del segmento osseo, riducendo l’ampiezza articolare. La mobilità articolare (che interessa principalmente i muscoli bi-articolari) diminuisce transitoriamente e recupera progressivamente con l’adattamento dei tendini e dei muscoli. Le flessioni in genere non rappresentano un problema. Tuttavia l’estensione dell’anca diminuisce transitoriamente portando ad un’oscillazione del bacino in avanti. La deambulazione prematura sforza il bacino a raddrizzarsi. Il ginocchio può mettersi in leggera flessione, ma anche in questo caso si consiglia la terapia per il recupero. Una forte muscolatura addominale e lombare diminuisce il rischio di oscillazione del bacino.
Per ottenere un buon risultato non è necessario un allenamento agonistico. La reattività di un muscolo nell’allungamento obbedisce ad una fisiologia che non corrisponde a quella tradizionalmente insegnata in molti centri rieducativi. In altri termini, questa rieducazione è molto specifica, e deve obbedire a regole precise per evitare infiammazioni muscolo-tendinee generatrici di flesso, rigidità e complicazioni. Il muscolo in allungamento reagisce un po’ come il muscolo di un adolescente: necessita di tempo per adattarsi alla crescita ossea. In un adolescente, una crescita femorale di 3 cm impiega un anno di adattamento. Nell’adulto, quest’aumento si ottiene in un mese con un allungamento chirurgico. Ciò significa che l’adattamento impiegherà più di un mese e potrà durare fino a un anno, secondo lo stato e l’età del paziente. Sono necessari esercizi di stretching attivo e devono essere controllati dal paziente stesso, insieme al chinesiterapeuta che insegna al paziente gli esercizi necessari. Lo stretching passivo è proibito. Una gestione ottimizzata della rieducazione consentirà di realizzare dalle 4 alle 7 ore di rieducazione al giorno, consentendo una ripresa rapida delle attività normali dopo l’allungamento (deambulazione, sport, professione).
La rieducazione avverrà in più direzioni :
• Recupero della forza muscolare e delle ampiezze articolari preoperatorie
• Mantenimento delle ampiezze articolari massimali consentite durante l’allungamento
• Lavoro di rinforzo muscolare in forza istantanea e in resistenza
• Stretching attivo
• Azione anti infiammatoria
ALLUNGAMENTO UNILATERALE ALLUNGAMENTO BILATERALE SPECIFICITÀ DELLO SCHEMA DI DEAMBULAZIONE DEL PAZIENTE CHE HA SUBITO UN ALLUNGAMENTO
In caso di allungamento di un solo lato, si può riprendere a deambulare con il supporto delle stampelle ell’immediato postoperatorio. L’appoggio (lieve) è consentito da subito e l’appoggio completo prima della fine dell’allungamento. Alcune attività sportive possono essere riprese prima della fine dell’allungamento.
In caso di allungamento bilaterale, le condizioni di autorizzazione della deambulazione dipendono dal paziente e dai limiti specifici che può presentare. La deambulazione autorizzata senza limitazioni può portare ad un’usura prematura della vite e rendere impossibile l’ulteriore allungamento. Il chirurgo quindi deve conoscere a fondo la biomeccanica oste-articolare per essere in grado di modulare tra i pazienti le modalità di deambulazione consentita. Seguendo il protocollo del Dottor Guichet si riprende a deambulare immediatamente a seguito dell’intervento. In generale con altre modalità bisogna attendere 2-3 settimane affinché il paziente possa deambulare di nuovo sufficientemente e uscire autonomamente dalla sua stanza. Al termine dell’allungamento, spesso il paziente riesce a deambulare per 15 – 20 minuti alla volta. Nel mese seguente, migliora ancora la capacità di deambulazione, e alcuni pazienti riescono a deambulare per 8-10 ore al giorno 2-3 mesi dopo il termine dell’allungamento per aumenti che vanno dai 4 ai 9 cm.
In un allungamento, soprattutto nei casi di bassa statura, la deambulazione è inizialmente alterata. Si normalizza del tutto dopo la cicatrizzazione (fusione) ossea completa. La deambulazione riflette le modifiche muscolari che sopravvengono, specialmente le difficoltà di adattamento dei muscoli bi-articolari. Nel momento della deambulazione, perciò, gli arti inferiori saranno tesi, anche se le ampiezze articolari individuali sono rispettate. La rigidità della fascia lata porterà ad una deambulazione in leggera rotazione interna dei piedi, con le gambe divaricate. Non si avrà zoppicatura (nella tecnica percutanea) ma le rigidità aponevrotiche del bacino porteranno ad una deambulazione oscillante, tra il lato destro e sinistro. Il bacino ruoterà in avanti a causa della rigidità relativa dei retti anteriori. Questa è la conseguenza che impiega più tempo a regredire poiché i retti anteriori hanno bisogno di molto tempo per adattarsi.
Anche la posizione seduta nel letto seguirà le dinamiche dell’allungamento: il paziente non potrà oscillare il bacino in posizione completamente seduta tenendo le ginocchia distese, a causa della rigidità dei muscoli ischio tibiali.
Generalmente questi effetti regrediscono nell’arco di qualche settimana dopo il termine dell’allungamento, abbastanza da non permettere a qualcuno che frequenta il paziente di accorgersi che ha subito un intervento chirurgico.
Negli allungamenti bilaterali, ma anche unilaterali, alcuni sport, tranne quelli da combattimento e il salto, possono essere ripresi rapidamente dopo l’operazione. NUOTO LA CYCLETTE E IL RECUPERO MUSCOLARE STEP RAFFORZAMENTO MUSCOLARE GLOBALE DEL CORPO
Il nuoto viene ripreso rapidamente e fa parte del protocollo di allenamento dopo un’operazione di allungamento bilaterale. Non si tratta di sguazzare in acqua, ma di fare degli allungamenti. In generale, una mezz’ora o un’ora di nuoto è molto faticosa per il paziente, ma molto utile. Nell’Istituto di Guichet, l’immediata vicinanza di una piscina olimpionica consente di riacquistare le forze considerevolmente.
Si inizia la cyclette generalmente dal primo giorno postoperatorio. Inizialmente si effettuerà senza resistenza, ma potrà durare più di un’ora al giorno. Il rafforzamento muscolare comincia dalla seconda o dalla terza settimana che segue l’operazione, senza movimenti rotatori.
Il lavoro muscolare è realizzato contro resistenza, aumentata gradatamente fino a più del 80% della resistenza massimale dei muscoli quando l’osso è cicatrizzato.
In generale si può iniziare lo step prima della fine dell’allungamento. Verranno prescritti severi accorgimenti per evitare di forzare troppo sul chiodo. Questo allenamento consentirà di recuperare rapidamente la forza muscolare istantanea e la resistenza consentendo una deambulazione prolungata dopo la fine dell’allungamento. Si devono evitare gli sport d’impatto (salto, etc.) e da combattimento durante la fase di allungamento e la seguente fase di ossificazione. Tali attività, infatti, rischiano di sottoporre il chiodo a troppe tensioni, e di farlo piegare, se non spezzare. Il chirurgo fornirà la sequenza precisa della ripresa delle attività sportive in base al paziente.
In un soggetto giovane, alla fine del processo di allungamento, sono autorizzati tutti gli sport (escludendo quelli che prevedono contatto e salto) in funzione dei gusti e della tolleranza individuale, così come dei rischi propri al paziente. È augurabile continuare l’allenamento muscolare durante durante tutto l’anno successivo all’intervento per permettere ai muscoli di adattarsi sufficientemente alla loro nuova lunghezza.
Durante la fase di allungamento le modifiche fisiologiche rendono difficili le normali attività. L’utilizzo del chiodo Guichet rende necessaria una totale osservanza delle prescrizioni del chirurgo, affinché l’allungamento si svolga senza problemi. ALLUNGAMENTO UNILATERALE ALLUNGAMENTO BILATERALE RIMOZIONE DEL CHIODO
Negli allungamenti unilaterali l’autonomia verrà recuperata già in una settimana.
Negli allungamenti bilaterali, l’autonomia sarà più difficile da recuperare, poiché il trauma chirurgico è più importante. A parte le eccezioni, il paziente potrà nell’arco di due settimane recuperare una corretta autonomia. Per guidare, il paziente dovrà attendere circa 1-1,5 mese. Bisogna considerare che nonostante sia spesso possibile guidare, non è consigliabile per diverse ragioni. Per andare a fare la spesa o fare commissioni a piedi, bisognerà attendere 1-1,5 mese postoperatorio. Generalmente, per allungamenti di 4-9 cm ottenuti nei 3-6 mesi dopo l’operazione, si potranno riprendere le attività professionali. La tempistica della ripresa non è legata all’aumento quanto alla reazione propria di ciascun paziente. Alcuni pazienti, infatti, tollerano bene allungamenti di 8 – 9 cm e possono riprendere la propria attività professionale dal quinto mese, altri tollerano mediocremente un allungamento di 6 cm. Negli 8-15 giorni postoperatori, il paziente deve restare in un centro ospedaliero o di convalescenza per recuperare la sua autonomia. In seguito, deve restare nelle vicinanze del centro ospedaliero che ha svolto l’operazione per 4-6 settimane onde evitare l’insorgere di problemi e prevenire qualsiasi complicazione. In questo periodo, dovrà essere assistito da un familiare poiché i trasporti, i pasti, etc..sono molto difficili da realizzare in maniera autonoma.
Bisogna tener ben presente che l’appoggio prematuro e l’assenza di un fissatore esterno consentono un recupero funzionale estremamente rapido in paragone alle altre tecniche, anche se i pazienti desidererebbero avere un aumento e una ripresa normale di tutte le attività il giorno dopo l’intervento…
Quando la cicatrizzazione sarà completata, si potranno riprendere un allenamento sportivo intenso (in genere tra 4 e 12 mesi) e anche la corsa. Generalmente dopo un allungamento di 4 6 cm e dopo circa 2 mesi dalla fine dell’allungamento, sarà difficile notare un’andatura diversa da prima.
La rimozione del chiodo lascia vuoti nelle ossa (vite, chiodo). Pertanto l’osso sarà più fragile fino a quando tali vuoti non saranno colmati. E’ indicato l’uso delle stampelle per 2/3 settimane, e gli sport saranno ripresi gradualmente. Sport intensi o di impatto sono consigliati solo dopo 3/6 mesi, gradualmente, quando l’osso è perfettamente cicatrizzato. Il paziente a partire dalla completa fusione ossea (circa 4 a 6 mesi post operazione) può riprendere prima dell’ablazione tutti gli sport, includendo le competizioni. L’ablazione si effettua dopo 18 mesi in ambulatorio. Verrà richiesto un bilancio completo (MOC, testings muscolari, bilancio psicologico, ecc.) per permettere di finalizzare il risultato. L’ablazione è realizzata in day hospital ed il paziente può ritornare velocemente a casa. Non ci sono rigidità dopo l’ablazione ed il recupero è veloce.
È fondamentale poiché un muscolo in crescita – a maggior ragione se si allunga il muscolo e lo si forza a “crescere” – ha bisogno di molte calorie. Un allungamento di 8-10 cm può richiedere più di 50000-70000 Kcal supplementari, che in teoria bisognerebbe fornire durante la fase di allungamento, quasi 500-1000 Kcal/giorno in più! L’allenamento muscolare per delle gare può richiedere fino a 600 Kcal/ora di attività atletica completa. In un allungamento, i muscoli sono messi a dura prova: l’aumento di forza e l’adattamento avverranno solo se si tiene conto del loro bisogno biologico. Analogamente, l’apporto di calcio è importante sia per il muscolo che per l’osso. Per attivare i meccanismi di assimilazione alimentare e di crescita, bisogna integrare la dieta con vitamine, oligoelementi e amminoacidi, specialmente essenziali.
La perdita di peso durante gli allungamenti dimostra che spesso l’organismo si mette in equilibrio metabolico negativo. Per evitare quest’effetto, è necessario un appropriato regime alimentare. I meccanismi di depressione sono fortemente legati al deficit calorico durante l’allungamento. Oltre all’apporto calorico supplementare necessario, un rilassamento muscolare e psicologico può essere aiutato da decontratturanti muscolari (benzodiazepine o affini).
Talvolta, è giustificato o conveniente l’apporto specifico dell’ormone della crescita o di altri elementi per accelerare la cicatrizzazione ossea e l’adattamento dei tessuti molli. Anche gli alimenti ricchi di colesterolo sono importanti per la formazione di nuove membrane cellulari. L’equipe del Dottor Guichet vi seguirà anche da un punto di vista nutrizionale. Il dimagrimento è indice di un metabolismo negativo che quindi andrà corretto con una dieta adeguata.
Anche l’umore risente di un ridotto apporto calorico. Sarà inoltre necessario l’integrazione di decontratturanti utili ad un rilassamento muscolare.
Weymouth Street Hospital
42-46 Weymouth St.
London W1G 6DR, UK
Phoenix Hospital Group
9 Harley Street
London W1G 9QY, UK
Harley Street Specialist Hospital
18-22 Queen Anne St.
London W1G 8HU, UK
Studio Dr. Guichet
Corso Magenta, 44
20123 Milano, IT
+39 0236758514